Akıl sağlığı değerlendirmesi, hastanın akıl sağlığı geçmişine katkıda bulunan tüm faktörlerin ayrıntılı bir incelemesini sunar. Değerlendirme formuna girilen bilgiler ayrıntılı ve kapsamlı olmalıdır. Hastanın ruh sağlığı geçmişi, tıbbi geçmişi ve sosyal geçmişi değerlendirmeye katkıda bulunur.
adımlar
Bölüm 1/3: Arka Plan Bilgisi Sağlama
Adım 1. Hastadan arka plan bilgilerini toplayın
Arka plan bilgileri, değerlendirmeniz için bağlam oluşturmanıza yardımcı olacaktır. Görüşmenin verimli ve bilgilendirici olması için hastayı rahatlatın. Göz temasını sürdürün ve hastanın değerlendirme için ihtiyaç duyduğunuz bilgileri sağlama konusunda rahat olması için küçük bir konuşma yapın.
Hastanın yaşı, cinsiyeti ve etnik kökeni gibi bazı bilgiler temel olacaktır. Bazı bilgiler, hasta hakkında ortaya koydukları açısından daha fazla bilgi verecektir
Adım 2. Hastanın tıbbi geçmişini kaydedin
Geçerli olan değerlendirmedeki tüm kutuları işaretleyin. Ek açıklamanın gerekli olduğu her yerde açıklama ekleyin.
- Mevcut ilaçları dahil edin (reçeteli ve reçetesiz).
- Hastanın madde kötüye kullanım öyküsünü not edin.
- Müşterinin şu anda almakta olduğu tüm psikiyatrik ilaçları listeleyin.
- Bazen fiziksel koşulların psikiyatrik hastalıkları taklit edebileceğini unutmayın. Örneğin, bir hastada anksiyetenin yanı sıra kontrolsüz astımı varsa, astım aslında anksiyeteyi tetikliyor olabilir.
Adım 3. Hastanın ruh sağlığı geçmişini kaydedin
Hastayı kendi sözcüklerini kullanarak bir anlatı sunması için cesaretlendirin. Sağladıkları hikaye, aksi takdirde ortaya çıkmayabilecek ilgili sosyal durumları ve duygusal tepkileri tanımlamalarını sağlar.
- Bir hastanın ruh sağlığı geçmişi hakkında soru sormanın onlara çok kişisel görünebileceğini unutmayın. Sakin ve açık bir tavır sergilemeye çalışın ki sizinle bu konuyu tartışırken kendilerini rahat hissedebilsinler.
- Önceki değerlendirmeleri, teşhis tarihlerini, sevkleri ve tedavilere verilen yanıtları belirtin.
- Mevcut sorunun başlangıcına, semptomlara, önceki tedavilere ve sağlayıcılara atıfta bulunan ayrıntıları ekleyin.
Adım 4. Kültürel faktörleri değerlendirme kağıdına kaydedin
Değerlendirmenin bu kısmı için etnik köken, göçmenlik, dil, din, cinsel yönelimi dahil etmelisiniz. Kültürel faktörlerin hastanın davranışı üzerindeki etkisini not edin.
Bölüm 2/3: Değerlendirmeyi Yazma
Adım 1. Bulgularınızın anlatımlı bir özetini tamamlayın
Bu, toplanan bilgilerin kapsamlı bir yazılı yorumudur ve kaydedilen tüm unsurların hastanın mevcut problemine nasıl katkıda bulunduğudur. Hastanın öyküsünün her bileşeninin önemli olduğunu ve hastanın başlıca şikayetinden hastanın aile öyküsüne kadar hastanın tedavisini etkileyeceğini kabul edin.
Adım 2. Hastanın mevcut ruh sağlığı sorununu tanımlayın
Mevcut semptomları ve davranışları dahil edin.
- Sunulan sorunun başlangıcı, süresi ve yoğunluğu hakkında bir açıklama ekleyin.
- Müşteriden göz teması kuramama ve sinirlilik gibi sözel olmayan ipuçlarını arayın.
- Hastanın hijyenini, temizliğini, kıyafet seçimini, davranışını, ruh halini ve fiziksel anormalliklerini gözlemleyin ve not edin.
Adım 3. Hastanın psikososyal geçmişini değerlendirin
Doğum, çocukluk, aile geçmişi ve sosyal ilişkileri içerir.
- Hastanın aile öyküsünü ve mevcut ilişkilerini tanımlayın.
- Hastanın tıbbi geçmişini ve mevcut durumunu belirtin. Örnek "Jim HIV pozitiftir ve üç yıldır T hücre sayısı normal aralıktadır."
- Hastanın destek sisteminden eğitim ve istihdama kadar geniş bir yelpazede katkıda bulunan faktörleri ele alın.
- Hastanın güçlü ve zayıf yönlerini not edin. Hasta mevcut problemler üzerinde çalışmaya istekli görünüyor mu? Hasta yerinde bir destek sistemi ile çalışacak mı? Hastanın tedaviyi tamamlamasını engelleyebilecek tıbbi sorunları veya mali sorunları var mı?
Adım 4. Hasta için risk faktörlerini değerlendirin
Görüşme sırasında toplanan bilgilerle belirlenen risk faktörlerinin bir değerlendirmesini sunan ayrıntılı bilgiler sağlayın.
Risk faktörlerine örnekler: İntihar, cinayet, evsizlik, travma, ihmal, istismar, aile içi şiddet
Adım 5. Uygun olan tüm kutuları işaretleyerek Zihinsel Durum Sınavını tamamlayın
Bu, düşünce içeriğini (takıntılı, halüsinasyonlar, sanrılar), duygulanım, ruh hali ve yönelimi içerecektir. Yorumlarınız ve açıklamalarınız gerekli olacaktır.
Örnek: Davranış: "Uygun", "Uygunsuz" ve ardından davranışın bir açıklamasıyla devam edin
Adım 6. Tıbbi Gereklilik Kriterlerini tamamlayın
Değerlendirmenin bu bölümünde, hastanın bozukluklarını tanımlamanız gerekecektir. Kategoriler sağlık, günlük aktiviteler, sosyal ilişkiler ve yaşam düzenlemelerini içerir. Seçilirlerse ayrıntılı açıklamalar gerektirirler.
Bölüm 3/3: Hastayı Teşhis Etme ve Tedavi Etme
Adım 1. Hastayı teşhis etmede çok boyutlu bir yaklaşım uygulayın
Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, psikiyatrik tanıları sınıflandırmak için kullanılır. Ancak format değişiyor. Yeni format "temel teşhis" ile başlar ve bu durumu "temel teşhis" veya "ziyaret nedeni" ifadesi takip etmelidir. Sigorta şirketleri hala beş boyutu (Eksen) değerlendiren eski yöntemi talep edebilir. Her eksen için bir teşhis ekleyin:
- Eksen I: Birincil başvuru sorunu (majör depresif bozukluk veya bipolar bozukluk gibi).
- Eksen II: Kişilik bozukluğu (örn: borderline kişilik bozukluğu) veya zihinsel engel
- Eksen III: Tıbbi sorunlar (bunları yalnızca MD'ler teşhis edebilir)
- Eksen IV: Psikososyal ve Çevresel Sorunlar
- Eksen V: Küresel işlevsellik değerlendirmesi (GAF), müşterinin mevcut işleyişinin, sunduğu yaşam stresörleriyle birlikte 0 - 100 arasında bir ölçekte sayısal bir derecelendirmedir. 91-100 GAF puanı, hastanın yüksek düzeyde işlevsel olduğu ve hayatındaki stresleri kolayca yönetebildiği anlamına gelir. 1-10 arası bir GAF puanı, hastanın kendisi ve/veya başkaları için bir tehlike olduğunu gösterir.
Adım 2. Hastaya tedavi önerin
Önerileriniz, anlatı özetinize ve değerlendirmenize dayanmalıdır. Tedavi hedefleriniz, tamamlanması için belirli zaman dilimleriyle ölçülebilir olmalıdır.
- Değerlendirmenin bir kısmı, hastanın tedaviden ideal sonuç olarak neyi gördüğünü belirlemeye çalışmayı içerir. Örneğin, bazı hastalar sadece terapiyi sürdürmek isteyebilir, diğerleri sadece ilaç isteyebilir ve yine de diğerleri ikisinin bir kombinasyonunu tercih edebilir. Hastayı klinik olarak hala uygun bir şekilde olmak istediği yere götürmeye çalışmalısınız.
- Tedavi hedeflerinin bir listesini derleyin. Örnekler: risk faktörlerini azaltmak, işlevsel bozulmayı azaltmak.
- Hasta katılımıyla planlı önlemleri belirtin. Örnekler öfke yönetimi, ebeveyn eğitimi, problem çözme olabilir.
Adım 3. Hastanın tedaviyi anladığını belgeleyerek bitirin
Değerlendirmeniz, hastanın tedavi sürecini ve amaçlarını anladığı hakkında bir açıklama ile sonuçlanmalıdır. Değerlendirmenin bu kısmı, hastanın karar verilen tedavi sürecinin farkında olduğunu ve onunla çalışmaya istekli olduğunu gösterir.
- Hastalar, tedavi süreci hakkında uygulayıcılarıyla anlaştıklarında tedavilerinde daha iyi sonuçlar bildirirler.
- Hasta ve ruh sağlığı hizmeti sağlayıcısı arasında bir müzakere süreci uygulayarak etkili müdahaleler sağlayın.
İpuçları
- Hastanın mevcut sorunu ve geçmişi hakkında açık uçlu sorular sorun. Not ettiğiniz bilgiler, hastanın hayatının tüm bölümlerinden geliyor. Hikayelerini anlatsınlar. (Açık uçlu sorular sormanın, hastanın düşünce akışı sürecini gözlemlemenize ek bir faydası vardır.)
- Hastanın bir günlük tutmasını önerin. Bu, belirli zihinsel sağlık semptomlarını ortaya çıkarmada yardımcı olabilir.
- Bir hasta etkili bir şekilde iletişim kuramıyorsa, alternatif bilgi kaynaklarını düşünün. Diğer kaynaklar arasında aile üyeleri, vaka çalışanları veya polis yer alır. (Alınan bilgilerin hekim tarafından istenmemesi durumunda hasta gizliliği ihlal edilmez.)
