Hemşirelik teşhisi, hemşirelik bakım planının temelini oluşturan kısa, 3 parçalı bir ifadedir. Varsayımsal hemşirelik bakım planlarının hazırlanması, hemşirelik öğrencileri için eleştirel bir düşünme alıştırmasıdır. Belirli bir hastalığı veya tıbbi durumu tanımlayan tıbbi teşhisten farklı olarak, hemşirelik teşhisi hastanın ihtiyaçlarını analiz eder.
adımlar
Bölüm 1/3: Veri Toplama ve Analiz Etme
Adım 1. Hastanın semptomlarını gözlemleyin
Hastanın yaralanmalarını veya durumlarının semptomlarını not edin. Gördüğünüz belirti ve semptomlara dayanarak, hastanın sahip olduğu sorunun temel bir tanımını formüle edin.
- Örneğin, travmatik beyin hasarı teşhisi konmuş bir hastanız varsa, kafası karışmış ve yönünü şaşırmış görünebilir. Nerede olduklarını veya neden hastanede olduklarını anlamadıklarını yazabilirsiniz.
- Bu noktada resmi terminolojiyi kullanmaktan çekinmeyin. Gözlemlerinizi daha sonra "çevirebilirsiniz". Kendi sözlerinle gördüklerini anlamaya odaklan.
Adım 2. Hasta ve sevdikleriyle nasıl hissettikleri hakkında konuşun
Gerçek hemşirelik tanınız, hastadan ve etrafındakilerden gelen bilgileri içerir. Aile üyeleri ve arkadaşlar, hastanın davranışındaki ve görünümündeki değişiklikler hakkında ayrıntılı bilgi verebilir. Ayrıca size hastanın durumunun onları nasıl etkilediğini de söyleyebilirler.
- Hastaya, durumlarına verdikleri yanıtı ve çeşitli semptomlarla nasıl başa çıktıklarını daha iyi anlamak için sorular sorun. Örneğin, travmatik beyin hasarı teşhisi konmuş bir hastanız varsa, nerede olduklarını veya neden orada olduklarını bilip bilmediklerini sorabilirsiniz. Ayrıca, gerçeklikle olan bağlantılarını daha iyi anlamak için hangi gün olduğunu veya başkanın kim olduğunu da sorabilirsiniz.
- Arkadaşların ve ailenin tepkisi ve tutumu da hastanın sorunlarını etkileyebilir. Örneğin hastanın eşi stresli veya endişeli ise hastanın kaygısını artırabilir.
Sorulacak Olası Sorular
Belirtiyi daha iyi veya daha kötü yapan nedir?
Rahatlamak için ne yaptın?
Belirtiyi nasıl karakterize edersiniz?
1'den 10'a kadar bir şiddet ölçeğinde semptom oranı nasıldır?
Semptom ne zaman başladı? Başlangıç ani mi yoksa kademeli mi?
Semptom ne kadar sürer?
Adım 3. Hastanın semptomlarına tepkisini değerlendirin
Hastanın semptomlarını hafifletmek için ne yaptığına ve herhangi bir ağrı veya işlev kaybıyla nasıl başa çıktığına bakın. Hastanın tutumunu ve sevdikleri ve sağlık hizmeti sağlayıcıları da dahil olmak üzere çevresindeki insanlara karşı davranışlarını göz önünde bulundurun.
Örneğin, hasta küstahsa ve sevdiklerine veya sağlık hizmeti sağlayıcılarına saldırıyorsa, çok acı çekebilir veya yüksek düzeyde kaygı yaşayabilir
Adım 4. Objektif ve subjektif veriler arasında ayrım yapın
Öznel veriler, hastanın nasıl hissettikleri hakkında size söyledikleridir. Bu onların algısı ve doğrulanamaz. Objektif veriler ise bilimsel yöntemlerle ölçülebilir ve doğrulanabilir gözlemlerden gelir.
- Gerçek teşhisinizi destekleyecek veriler nesnel veya öznel olabilir. Objektif veriler genellikle tanınızın temelini oluşturmada daha önemlidir. Bununla birlikte, özellikle hastanın ağrı düzeyiyle ilgili öznel veriler, hem teşhisiniz hem de genel bakım planınız için önemli olabilir.
- Örneğin, sübjektif veriler, hastanın baş dönmesi veya şaşkınlık hissettiğini söylemesi olabilir. Bu öznel veriler, hastanın kan basıncının 90/60 ve nabzının 110 olduğu gibi nesnel veriler kullanılarak ölçülebilir.
Adım 5. Hemşirelik tanınızın ele alacağı sorunu tanımlayın
Topladığınız verilerdeki kalıpları arayın. Doğru tanıya işaret eden çeşitli belirti ve semptomlar bir araya gelebilir.
- Tıbbi teşhise değil, hastanın ve çevresindekilerin deneyimine odaklanın. Bir hemşirelik teşhisi bireyi yansıtır. Aynı durumla teşhis edilen iki hasta için bile iki hemşirelik teşhisi aynı olmayacaktır.
- Örneğin, hastanıza bir sarsıntı teşhisi konduğunu varsayalım. Hemşirelik tanınız, hastanızın bu duruma yardımcı olması için neye ihtiyacı olduğunu içerecektir. Hastanın uyanık kalmasını sağlamak için düzenli kontroller içerebilir. "Bugün günlerden ne?" gibi sorular sorun. ve "neredesin?", hastanın zaman ve yere göre yönlendirildiğinden emin olmak ve ayrıca kafa karışıklığı belirtilerini izlemek için.
- Hastaların genellikle ele alınması gereken birden fazla sorunu olacaktır. Her sorunu ayrı ayrı teşhis edin.
Uç:
Mümkün olduğunda, tedavi planınız üzerinde çalışmaya başlamadan önce teşhisinizi hasta, ailesi veya başka bir hemşire ile doğrulayın. Örneğin, travmatik beyin hasarı olan bir hastanız varsa ve "kronik kafa karışıklığı" teşhisi koyduysanız, hastanın sürekli olarak kafasının karıştığını ve yönünün şaşırdığını doğrulamak için aile ve diğer hemşirelerle konuşabilirsiniz.
Bölüm 2/3: İlgili Faktörlerin Belirlenmesi
Adım 1. Hastanın sorununun kaynağını arayın
Hemşirelik perspektifinden ele alacağınız sorunu teşhis ettikten sonra, hastanın neden bu sorunu yaşadığını anlayın. Bu, sorunu hafifletmek için hangi hemşirelik müdahalelerinin işe yarayacağına karar vermenize yardımcı olacaktır.
- Örneğin, kronik ağrı teşhisi koyduğunuzu varsayalım. Hastanın yakın zamanda omurilik yaralanması var. Omurilik yaralanması büyük olasılıkla bu ağrının nedeni veya kaynağıdır.
- Hastanın tıbbi teşhisi burada bir miktar rehberlik sağlayabilir. Örneğin, yakın zamanda kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) teşhisi konan bir hastanız varsa, bu hastalık büyük olasılıkla kalıcı öksürük hemşirelik tanınızın kaynağıdır.
- Hastaların birden fazla tanısı olabileceğini unutmayın. Hastanın ihtiyaçlarını karşılamayı kolaylaştırmak için bunları önem derecesine göre sıralamak en iyisidir. Bunları doktorun özetiyle ilgili endişe sırasına göre listelenmiş olarak bulabilirsiniz. Tedavi süresince sıranın değişmesi normaldir, bu nedenle hastanın değişen ihtiyaçlarına dikkat edin.
Adım 2. Hastanın geçmişini ve genel sağlığını değerlendirin
Mevcut durumuyla ilgili faktörleri belirlemek için hastanın çizelgesini ve kayıtlarını gözden geçirin. Laboratuvar raporları ve diğer sağlık ekibi üyeleriyle yapılan görüşmeler de ilgili olabilir.
- Örneğin, hasta kronik sigara içicisiyse, sigara içmeleri, sürekli öksürüklerinde veya nefes alma güçlüğünde ilişkili bir faktör olabilir.
- Hasta ve sevdikleri size hastanın tıbbi geçmişi hakkında fikir verebilir ve son zamanlarda davranış değişiklikleri hakkında bilgi verebilir.
Adım 3. İlgili faktörleri belirlerken olası sorunları dahil edin
Hastanın durumu hakkındaki bilginize dayanarak, tedavi görürken mevcut semptomları nedeniyle yaşayabileceği semptomları veya sorunları listeleyin. Hastanın sahip olduğu problemlerle birlikte kümelenme eğiliminde olan diğer semptomları veya sorunları düşünün.
Örneğin, inatçı öksürüğü olan bir hastanız varsa, öksürüğe bağlı uyku düzeni bozukluğu, ilk tanı ile ilgili potansiyel bir sorun olacaktır. Bu olası sorunları önceden tahmin etmek, tedaviyi hasta için özelleştirmenize yardımcı olur
Bölüm 3/3: Klinik Kararınızı Verme
Adım 1. En uygun hemşirelik tanısını bulun
Gözlemlediğiniz sorun için resmi terminolojiye bakın. Size rehberlik etmesi gereken NANDA-I ve diğer hemşirelik ders kitaplarını kullanın. Hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna en uygun bulduğunuz resmi terminolojiyi yazın.
Hemşirelik tanısını aldıktan sonra, hastanız için uygun olan potansiyel sonuçlara ve hemşirelik müdahalelerine de bakabilirsiniz. Bunların her birinin bu özel hasta için nasıl geçerli olduğunu düşünün
Adım 2. Tanınız için ilgili faktörleri bir araya getirin
Hemşirelik tanınızın bir sonraki bölümü, hastanın sorununun ilgili faktörlerini veya nedenlerini listeler. Henüz bilmiyorsanız, bu faktörler için standartlaştırılmış terimleri ders kitaplarınızda arayın.
- İlgili faktörler, hemşirelik tanınızın ikinci bölümünü oluşturur. Spesifik teşhisten sonra, "ilgili" (ayrıca "r/t" olarak da kısaltılır) veya ikincil olarak yazın, ardından bu sorun için bulduğunuz kaynakların veya nedenlerin listesini yazın.
- Örneğin, travmatik bir beyin hasarından sonra kronik konfüzyonu olan bir hastanız olduğunu varsayalım. Bunu "kronik kafa karışıklığı r/t olası travmatik beyin hasarı" veya "MRI tarafından onaylanan travmatik beyin hasarına ikincil kronik kafa karışıklığı" olarak yazabilirsiniz.
- Doktorun teşhisi dahilinde çalıştığınızdan emin olun. Teşhis nihai değilse, "mümkün" olarak çalışan teşhise bakın.
Adım 3. Verileri bir "AEB" ifadesinde özetleyin
"AEB", "kanıtlandığı gibi" için yaygın bir hemşirelik kısaltmasıdır. Teşhis ettiğiniz sorunu gösteren özellikleri yalıtmak için topladığınız verileri gözden geçirin.
- Ders kitaplarınız muhtemelen belirli bir teşhisle ilgili aranacak özellik listelerine sahip olacaktır. Ancak, yalnızca bu hastada gözlemlediğiniz özellikleri ekleyin.
- Verilerin öznel mi yoksa nesnel mi olduğuna dikkat edin.
Hemşirelik Tanı Örnekleri
Kronik ağrı r/t omurilik yaralanması AEB hastanın ifadeleri, ağrı kesici isteme, c/o ağrısı olmadan tedaviyi bitirememe.
Kronik kafa karışıklığı r/t travmatik beyin hasarı AEB oryantasyon bozukluğu ve bilişsel işlev bozukluğu.
İpuçları
- İyi bir hemşirelik teşhisi, doktora hastada neyin yanlış olduğunu, neye ihtiyaç duyduğunu ve nedenini söyleyecektir. Ancak, aslında bir teşhis koymaz. Doktor her zaman hastaya teşhis koyar ve hemşirelik teşhisiniz bu teşhisin ne olacağı konusunda varsayımlarda bulunmamalıdır.
- Doktor resmi teşhisini kesinleştirene kadar bir hastanın semptomlarından veya şüphelenilen teşhisten "göründüğünü" veya "göründüğünü" söylemek en iyisidir.
- Hemşirelik tanınızı doktorun daha kolay tanı koymasına yardımcı olacak bir yol haritası olarak düşünebilirsiniz. Ancak, doktoru herhangi bir yöne yönlendirmemelidir.
- Kendinizi hastanın savunucusu olarak düşünün. "Mevcut dozları ağrılarını kontrol etmediği için bu hastanın daha fazla ağrı kesiciye ihtiyacı olabilir" gibi ihtiyaçları için konuşun. Ayrıca, gerekli olduğunu düşünüyorsanız daha fazla test önerebilirsiniz. Tedavi konusunda son kararı doktorun vereceğini unutmayın.
